La fibromyalgie, une affection chronique complexe, affecte environ 1.5 à 2 millions de personnes en France. Cette maladie, caractérisée par des douleurs diffuses, une fatigue persistante et d’autres symptômes invalidants, engendre des dépenses de santé significatives, souvent mal prises en charge. Marie, atteinte de fibromyalgie depuis 5 ans, témoigne de son combat quotidien contre la douleur, mais aussi des démarches administratives pour obtenir l’aide financière nécessaire. Face à ce constat, il est essentiel de comprendre quelles aides votre complémentaire santé peut vous apporter.
Nous explorerons la prise en charge par la Sécurité Sociale, les spécificités des garanties des complémentaires santé, et les conseils pratiques pour naviguer dans le domaine complexe des assurances santé.
Comprendre les bases : fibromyalgie et prise en charge par la sécurité sociale
Avant de plonger dans les offres des complémentaires santé, il est crucial de comprendre comment la Sécurité Sociale prend en charge la fibromyalgie. Cette compréhension est le point de départ pour identifier les lacunes de la couverture de base et déterminer les garanties complémentaires les plus pertinentes pour vos besoins spécifiques. L’objectif est d’avoir une vision claire des dépenses remboursées et de celles qui nécessitent une prise en charge additionnelle.
Remboursements de la sécurité sociale
La Sécurité Sociale prend en charge une partie des dépenses de santé liées à la fibromyalgie, notamment les consultations médicales (médecin traitant, rhumatologue, neurologue), les examens (radiographies, IRM, analyses sanguines) et les médicaments prescrits. Le taux de remboursement standard est de 70% pour les consultations et les médicaments, et de 60% pour certains examens. Le reste à charge, appelé ticket modérateur, peut être couvert par votre complémentaire santé. Il est important de respecter le parcours de soins coordonnés, en consultant d’abord votre médecin traitant, pour bénéficier d’un remboursement optimal. Le non-respect du parcours de soins peut entraîner une diminution des remboursements.
| Poste de dépense | Taux de remboursement Sécurité Sociale | Reste à charge (Ticket Modérateur) |
|---|---|---|
| Consultation médecin traitant (respect parcours de soins) | 70% | 30% |
| Consultation spécialiste (respect parcours de soins) | 70% | 30% |
| Médicaments remboursables | 65% ou 30% ou 15% (selon vignette) | 35% ou 70% ou 85% |
| Examens radiologiques | 70% | 30% |
| IRM | 70% | 30% |
ALD 31 et fibromyalgie : mythe ou réalité ?
L’ALD 31 (Affection Longue Durée) permet une prise en charge à 100% par la Sécurité Sociale pour les soins liés à la maladie concernée. Malheureusement, la fibromyalgie n’est pas systématiquement reconnue en ALD 31, car elle ne figure pas sur la liste des ALD exonérantes. Cela signifie que les personnes atteintes de fibromyalgie doivent souvent faire face à des dépenses de santé importantes non remboursées intégralement. Bien qu’il soit possible de faire une demande d’ALD 31 hors liste, les chances d’obtenir une réponse favorable sont faibles. Pour être éligible à une ALD 31 hors liste, il faut généralement prouver la gravité et la chronicité de la maladie, ainsi que son impact important sur la vie quotidienne et la nécessité de soins coûteux et prolongés.
Voici quelques arguments à avancer auprès du médecin conseil de la Sécurité Sociale pour une demande d’ALD 31 :
- Décrire l’impact significatif de la fibromyalgie sur votre vie quotidienne : difficultés à travailler, à réaliser les tâches ménagères, à avoir une vie sociale normale.
- Fournir un dossier médical complet avec les résultats de tous les examens réalisés et les traitements suivis.
- Souligner la nécessité d’une prise en charge coordonnée et pluridisciplinaire pour améliorer votre qualité de vie.
- Mettre en avant la chronicité de la maladie et son caractère invalidant.
L’importance de la reconnaissance du handicap : MDPH et fibromyalgie
La MDPH (Maison Départementale des Personnes Handicapées) est un organisme qui évalue les besoins des personnes handicapées et leur attribue des aides et des prestations. Même si la fibromyalgie n’est pas reconnue en ALD 31, il est possible d’obtenir une reconnaissance du handicap auprès de la MDPH. Cette reconnaissance peut ouvrir l’accès à des aides financières comme l’AAH (Allocation Adulte Handicapé) ou la PCH (Prestation de Compensation du Handicap), ainsi qu’à la Carte Mobilité Inclusion (CMI) qui facilite le stationnement et l’accès aux transports en commun. Le taux d’acceptation des demandes varie considérablement selon les départements et la sévérité des symptômes.
Panorama des aides proposées par les complémentaires santé
Les complémentaires santé jouent un rôle essentiel pour compléter les remboursements de la Sécurité Sociale et prendre en charge les dépenses non couvertes. Il est donc important de bien choisir sa complémentaire en fonction de ses besoins spécifiques liés à la fibromyalgie. Une bonne complémentaire peut considérablement réduire le fardeau financier associé à cette maladie chronique et vous permettre d’accéder aux soins dont vous avez besoin pour améliorer votre qualité de vie.
Généralités sur les garanties des complémentaires santé
Les complémentaires santé proposent différents niveaux de garantie : basique, intermédiaire et premium. Plus le niveau de garantie est élevé, plus les remboursements sont importants. Il est crucial d’analyser attentivement les tableaux de garanties pour comprendre ce qui est pris en charge et à quel niveau. Certains termes techniques utilisés par les complémentaires peuvent être déroutants, il est donc important de les comprendre.
Glossaire des termes techniques :
- BRSS : Base de Remboursement de la Sécurité Sociale
- Ticket Modérateur : Part des dépenses de santé restant à la charge de l’assuré après le remboursement de la Sécurité Sociale
- Forfait : Montant fixe versé par la complémentaire pour un type de dépense spécifique (ex : forfait ostéopathie)
- Délai de carence : Période pendant laquelle certaines garanties ne sont pas encore actives
- Dépassement d’honoraires : Montant facturé par un professionnel de santé au-delà du tarif conventionné par la Sécurité Sociale
Les postes de dépenses spécifiquement concernés par la fibromyalgie et la couverture de la complémentaire
La fibromyalgie engendre des dépenses spécifiques qui peuvent être prises en charge par les complémentaires santé. Il est donc important de vérifier que votre contrat couvre ces postes de dépenses de manière adéquate. Une attention particulière doit être portée aux thérapies alternatives et complémentaires, souvent utilisées pour soulager les symptômes de la fibromyalgie, mais rarement remboursées par la Sécurité Sociale.
Consultations
Les complémentaires peuvent rembourser les dépassements d’honoraires des médecins traitants et des spécialistes, ainsi que les consultations de spécialistes non conventionnés. Certaines proposent également le remboursement des téléconsultations, ce qui peut être pratique pour les personnes atteintes de fibromyalgie qui ont des difficultés à se déplacer. La prise en charge des dépassements d’honoraires est souvent exprimée en pourcentage de la BRSS ou en forfait annuel.
Examens et analyses
Les complémentaires peuvent compléter les remboursements de la Sécurité Sociale pour les examens complémentaires (bilans sanguins, tests musculaires) et prendre en charge certains examens spécifiques (EEG, EMG) non remboursés par la Sécurité Sociale. Il est important de vérifier les conditions de remboursement et les éventuelles restrictions (ex : nécessité d’une prescription médicale).
Médicaments
Les complémentaires remboursent le ticket modérateur sur les médicaments remboursables par la Sécurité Sociale. Certaines peuvent également prendre en charge les médicaments non remboursés, comme certains compléments alimentaires ou préparations magistrales. Cependant, ces prises en charge sont souvent limitées et soumises à conditions.
Thérapies alternatives et complémentaires
Les thérapies alternatives et complémentaires (ostéopathie, acupuncture, sophrologie, hypnose, etc.) sont souvent utilisées pour soulager les symptômes de la fibromyalgie. Cependant, elles ne sont généralement pas remboursées par la Sécurité Sociale. De nombreuses complémentaires proposent des forfaits spécifiques pour ces thérapies, avec un nombre de séances limité et un plafond annuel. Le coût d’une séance d’ostéopathie peut varier de 50 à 70 euros, ce qui représente une dépense importante sur l’année. L’ostéopathie vise à rétablir l’équilibre du corps, tandis que l’acupuncture stimule des points précis pour soulager la douleur. La sophrologie aide à gérer le stress et la douleur grâce à des techniques de relaxation, et l’hypnose peut modifier la perception de la douleur.
Voici quelques exemples de complémentaires proposant des forfaits pour les thérapies alternatives :
- Organisme A : Forfait de 300€ par an pour l’ostéopathie, l’acupuncture et la chiropractie.
- Organisme B : Remboursement de 50€ par séance d’ostéopathie, dans la limite de 5 séances par an.
- Organisme C : Forfait de 200€ par an pour les médecines douces, sans distinction de type de thérapie.
Cures thermales et stages de réadaptation
Les cures thermales peuvent être bénéfiques pour les personnes atteintes de fibromyalgie, en particulier celles qui proposent des soins spécifiques pour soulager la douleur et améliorer la mobilité. La Sécurité Sociale peut prendre en charge une partie des frais de cure, sous certaines conditions (prescription médicale, agrément de la cure). Certaines complémentaires proposent un forfait complémentaire pour les cures thermales, couvrant l’hébergement et le transport. Le coût d’une cure thermale de 3 semaines peut varier de 1500 à 3000 euros.
Voici quelques centres de cure thermale spécialisés dans la fibromyalgie :
- Dax (Landes)
- Bains-les-Bains (Vosges)
- Aulus-les-Bains (Ariège)
Aides à domicile et services d’assistance
La fibromyalgie peut rendre difficile la réalisation de certaines tâches quotidiennes. Certaines complémentaires proposent des aides à domicile (ménage, aide à la personne), des services de téléassistance et un soutien psychologique. Ces services peuvent être précieux pour améliorer la qualité de vie et permettre de rester autonome le plus longtemps possible.
Comment choisir la bonne complémentaire santé ?
Choisir la bonne complémentaire santé est essentiel pour bénéficier d’une couverture adaptée à vos besoins spécifiques. Il est important de comparer les offres, d’analyser les tableaux de garanties et de contacter les assureurs pour obtenir des devis personnalisés. N’hésitez pas à utiliser les comparateurs en ligne, mais soyez vigilant quant à leur objectivité. Pour une fibromyalgie et assurance santé adaptées, une vigilance accrue est de mise.
Checklist des questions à poser aux conseillers des complémentaires :
- Quel est le niveau de remboursement des dépassements d’honoraires des spécialistes ?
- Proposez-vous un forfait pour les thérapies alternatives et complémentaires (ostéopathie, acupuncture, sophrologie, hypnose) ?
- Quel est le montant du forfait et le nombre de séances remboursées par an ?
- Prenez-vous en charge les médicaments non remboursés par la Sécurité Sociale ?
- Proposez-vous un forfait pour les cures thermales ?
- Quels sont les services d’assistance à domicile proposés ?
- Y a-t-il un délai de carence pour certaines garanties ?
Optimiser sa couverture : conseils et astuces pour la prise en charge fibromyalgie
Une fois que vous avez choisi votre complémentaire, il est important d’optimiser votre couverture pour en tirer le meilleur parti. Cela passe par la négociation de votre contrat, le cumul des aides, la déclaration correcte de votre fibromyalgie et le suivi de vos dépenses de santé. Une approche proactive peut vous permettre de réduire considérablement vos dépenses et d’améliorer votre prise en charge fibromyalgie.
Négocier sa complémentaire
Il est possible de négocier son assurance santé lors de la souscription ou du renouvellement de son contrat. N’hésitez pas à faire jouer la concurrence et à demander des tarifs préférentiels. Vous pouvez également bénéficier de réductions si vous êtes membre d’une association ou si vous avez un statut professionnel particulier. La négociation est un levier à ne pas négliger pour obtenir une couverture optimale à un prix raisonnable.
Cumuler les aides
Il est possible de cumuler les aides de la complémentaire avec celles de la Sécurité Sociale et de la MDPH. Certaines associations de patients proposent également des aides financières pour les personnes atteintes de fibromyalgie. Renseignez-vous auprès de ces associations pour connaître les conditions d’éligibilité et les démarches à suivre. Le cumul des aides peut vous permettre de couvrir une part importante de vos dépenses.
Déclarer correctement sa fibromyalgie
Il est important de déclarer votre fibromyalgie lors de la souscription à une complémentaire, même si cela peut entraîner une augmentation des cotisations. La non-déclaration peut entraîner la nullité de votre contrat en cas de sinistre. Il est donc préférable d’être transparent et d’assumer une cotisation légèrement plus élevée que de risquer de ne pas être couvert en cas de besoin.
Suivre ses dépenses de santé
Utilisez les outils de suivi de dépenses proposés par les complémentaires pour contrôler vos remboursements et identifier les éventuelles anomalies. Conservez tous les justificatifs de paiement (factures, relevés de remboursement) en cas de besoin. Un suivi régulier de vos dépenses vous permettra d’optimiser votre budget et de vous assurer que vous bénéficiez de tous les remboursements auxquels vous avez droit.
Exemple concret : Marie, 45 ans. Elle bénéficie d’une complémentaire qui rembourse 50€ par séance d’ostéopathie (5 séances par an) et d’une aide de la MDPH (AAH). Grâce à ce cumul d’aides, elle peut suivre des séances d’ostéopathie régulières.
Ressources et liens utiles pour les aides financières fibromyalgie
Pour vous accompagner, voici une liste de ressources utiles :
- Associations de patients : France Fibromyalgie, Fibromyalgie SOS
- Sites internet et plateformes d’information : Ameli.fr, MDPH
- Organismes de médiation en assurance santé
En résumé : naviguer avec assurance dans le dédale des aides financières fibromyalgie
La fibromyalgie représente un défi majeur en termes de santé et de finances. Bien s’informer, choisir une complémentaire adaptée et optimiser sa couverture sont essentiels pour améliorer sa qualité de vie. N’hésitez pas à solliciter l’aide de professionnels et des associations pour vous accompagner.